מחקרים

תיאור מקרה: האם לטפל או לא לטפל בטסטוסטרון בחולה לאחר כריתה רדיקלית של הערמונית?

סוגיית הטיפול בטסטוסטרון במטופל לאחר כריתת ערמונית כפי שעלתה בדיון לאחרונה בכנס אורולוגים בינלאומי בברצלונה

בדיקת PSA לסרטן הערמונית (צילום: אילוסטרציה)

בדיון שעסק בסוגיית הטיפול בטסטוסטרון במטופל לאחר כריתת ערמונית, כפי שעלתה בדיון בכנס אורולוגים בינלאומי שנערך בחודש מרץ האחרון בברצלונה, ספרד, הוצג המקרה הבא:

המטופל, גבר בן 58, סבל מסרטן הערמונית, עם רמת PSA של 7.6 ננוגרם למ"ל. המטופל עבר ביופסיה מונחית אולטרסאונד טראנס-רקטלי, אשר הדגימה מדד גליסון של 3+3. בזמן האבחנה לא דווח על בעיות זיקפה.

המטופל עבר כריתת ערמונית בסיוע רובוט, עם שימור עיצבי דו צדדי. לאחר הכריתה, הבדיקה הפתולוגית הדגימה מדד גליסון 4+3. המטופל החל ליטול מנה יומית של 5 מ"ג טדאלפיל (Tadalafil).

במהלך שלושת חודשי המעקב לאחר הניתוח, רמת ה-PSA היתה בלתי ניתנת לגילוי (0.1> ננוגרם למ"ל) והמטופל החל להתלונן על בעיות זיקפה למרות הטיפול בטדאלפיל. לאחר שישה חודשים, רמת ה-PSA נותרה נמוכה אך עדיין דווח על בעיות זיקפה.

הטיפול בטדאלפיל נמשך והמטופל החל לדווח על מחשבות דיכאוניות, עייפות ופגיעה בליבידו. בבדיקת רמות הטסטוסטרון של המטופל, התוצאה היתה מעט נמוכה מהנורמה - 7.6 ננו-מול לליטר (טווח תקין 8-12 ננו-מול לליטר). לאחר שבועיים המדידה היתה 7.2 ננו-מול לליטר.

בעד: המטופל הינו מועמד לטיפול בסטוסטרון

"אם המטופל מאוד סימפטומטי, יש לשקול התחלת טיפול בטסטוסטרון (Testosterone Therapy - TTH). התחלואה הנלווית לרמות טסטוסטרון נמוכות עלולה להוביל למותו של המטופל יותר מאשר סרטן הערמונית שלו", טען פרופ' ג'ון מולהול (ארה"ב), שטען שיש להשתמש במונח טיפול בטסטוסטרון (Testosterone Therapy – TTH) ולא במונח טסטוסטרון חלופי (Testosterone replacement therapy – TRT).

פרופ' מולהול קבע שיש ליידע את המטופל שקיים חשש להחלמה עצבית לפני קבלת ההחלטה האם לטפל בטסטוסטרון (TTH). לדבריו, "מודל הרוויה של ה-PSA תקף משום שהדגמנו נתוני in-vivo שמראים את תגובת ה-PSA לטסטוסטרון. השאלה היחידה היא באילו רמות טסטוסטרון הרצפטורים לאנדרוגנים רוויים במלואם?".

בעוד שנדרשים מחקרים ממושכים וגדולים יותר, קיימות ראיות לכך שטיפול בטסטוסטרון (TTH) הוא בטוח במטופלים עם ממצאים פתולוגיים דומים לאלה של המטופל (מדד גליסון 7 או מחלה תחומה לערמונית).

"אני מעודד את האונקולוגים לא להתרכז רק ברמת ה-PSA אלא באיכות החיים הכוללת של המטופל. לדעתי, עד שלא נשיג הוכחה לכך שטיפול בטסטוסטרון (TTH) אינו בטוח בקרב מטופלים עם סרטן ערמונית, בחירה בגישה המדעית, מבוססת המחקרים, תוביל אותנו להחלטה לטפל בטסטוסטרון אם המטופל מעוניין בכך", ציין מולהול.

נגד:

פרופ' ברטרנד תומבל טען שהוא מסתייג מהרעיון של מתן טסטוסטרון חליפי (TRT) למטופל בשל כך שרמת הוכחת היעילות היא נמוכה והסיכון להישנות אינו זניח. הוא עמד על כך שרמות הטסטוסטרון של המטופל היו צריכות להימדד לפני כריתת הערמונית, ושצריך היה לערוך שאלון הבוחן פגיעה בתפקודים אנדרוגניים אצל המטופל לפני הפרוצדורה.

פרופ' תומבל דן בפרדוקס Coffey – "אם תאי סרטן הערמונית עדיין מבטאים רצפטור לאנדרוגן, טיפול בטסטוסטרון חליפי יגרום לעלייה במסלול הסיגנל המתווך על ידי הרצפטור האנדרוגני, ובכך תעלה רמת התרגום של הגן c-Myc ויציבות החלבון הנדרשת על מנת לגרות גדילה של התאים הממאירים. בכך, בתאי הגידול המבטאים את הרצפטור לאנדרוגן, מסלול הסיגנל דרך הרצפטור יהפוך ממעכב גדילה לאונקוגן". כמו כן, הוא הדגיש שמעכבי 5-אלפא-רדוקטאז יורידו את הסיכון להתקדמות המחלה והציג נתונים המראים שמתן טסטוסטרון הפך את סרטן הערמונית לאגרסיבי יותר.

לאחר הדיון, הקהל נשאל – "האם תשקלו טיפול חליפי בטסטוסטרון (TRT) למטופל זה?". 83% הצביעו "כן", 17% הצביעו "לא".

מקור: 

European Association of Urology; 18 March 2019;

 

 

נושאים קשורים:  מחקרים,  טסטוסטורון,  כריתת ערמונית
תגובות